Новонароджена дитина

Новонароджена дитина: фізіологічні основи початку життя
Є.Є. Шунько, О.О. Костюк, кафедра неонатології НМАПО ім. П.Л. Шупика

Формування здоров'я людини починається на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку та визначається станом репродуктивного здоров'я батьків, їх усвідомленим ставленням до народження дитини, соціально-економічним розвитком суспільства, особливостями перебігу вагітності та пологів, рівнем надання медичної допомоги матерям та дітям. Разом із тим надзвичайно важливе значення мають перші хвилини і години життя новонародженого, які суттєво впливають на формування здоров'я та подальший психоемоційний розвиток дитини.

Фізіологічний початок життя з раннім необмеженим контактом із матір'ю та виключно грудним вигодовуванням забезпечують сучасні перинатальні технології ведення вагітності, пологів та догляду за немовлям.

Принципи перинатальної технології базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного ведення вагітності, пологів та догляду за дитиною з обмеженням інвазивних процедур та медикаментозних втручань без належних на те показань, а також на рекомендаціях та наукових роботах вітчизняної школи педіатрії, неонатології, акушерства і гінекології.

У час динамічного розвитку сучасних перинатальних технологій, коли неонатологія стала наукою і клінічною практикою інтенсивного лікування та спостереження за новонародженими, у тому числі виходжування дітей з низькою масою тіла при народженні, саме знання фізіології періоду новонародженості дає змогу забезпечити ефективну та якісну медичну допомогу та визначити необхідні лікувально-профілактичні втручання.
Слід пам'ятати, що природний початок життя та його фізіологічне забезпечення формують засади майбутнього здоров'я.

Життя людини починається в той момент, коли в організмі матері зливаються дві статеві клітини: жіноча – яйцеклітина і чоловіча – сперматозоїд. При цьому в ядрі новоутвореної клітини (зиготи) зустрічаються 23 материнські і 23 батьківські хромосоми. Ці матеріальні носії спадкової інформації формують генетичний апарат нової людини, який віднині визначатиме стать майбутньої дитини та керуватиме індивідуальним розвитком її організму. Онтогенез – це процес реалізації генетичного матеріалу та розвитку дитини в конкретних умовах навколишнього середовища. Таким чином, формування здоров'я дитини визначають як біологічні та генетичні фактори, так і особливості внутрішньоутробного розвитку, перебігу пологів та ранньої неонатальної адаптації.

Вже на ранніх етапах ембріонального розвитку (перші тижні вагітності) відбуваються формування та диференціювання систем організму плода.
Внутрішньоутробний розвиток плода починається з моменту запліднення і триває в середньому 280-286 днів (38-42 тижні) вагітності.

Залежно від тривалості періоду внутрішньоутробного розвитку (або тривалості вагітності) виділяють:

  • передчасні пологи (недоношена вагітність) – на 22-37-му тижні вагітності;
  • термінові пологи (доношена вагітність) – на 37-42-му тижні вагітності;
  • пологи після строку (переношена вагітність) – після 42-го тижня.

Важливе значення для розвитку плода та формування здоров'я новонародженої дитини має перинатальний період, який поділяють на:

  • пізній антенатальний – з 22-24-го тижня гестації;
  • інтранатальний – процес народження дитини;
  • ранній неонатальний – перші 7 днів (або 168 годин) життя дитини.
Перинатальний період складає лише близько 0,5-0,7% від загальної тривалості життя людини, проте саме протягом цього часу відбуваються найважливіші події у формуванні здоров'я дитини.
Перинатальне здоров'я – новий інтегральний показник, критерій оцінки та прогнозування формування здоров'я дитини у подальшому житті.

Протягом періоду внутрішньоутробного розвитку плода, враховуючи ризик виникнення порушень, залежно від терміну дії та характеру пошкоджуючого фактора, виділяють так звані критичні періоди внутрішньоутробного розвитку, коли ризик виникнення порушень та патології плода є надзвичайно високим . Важливо, що переважну більшість факторів ризику можна своєчасно визначити та попередити їх несприятливу дію.

Перший критичний період внутрішньоутробного розвитку (стадія прогенезу) триває з 1-го по 15-й день вагітності (перші 2 тижні) і включає процеси запліднення та імплантації. Пошкодження заплідненої яйцеклітини (зиготи) в перші 2 тижні вагітності призводить до її самовільного переривання, позаматкової вагітності та формування вад розвитку плода.

У перші 6-8 днів розвиток вагітності забезпечується гормонами яєчників та гіпофіза, в цей час у яйцеклітині відбувається посилене ділення з формуванням бластули.

Другий критичний період триває з 16-го по 75-й день вагітності і включає стадії органогенезу (або ембріогенезу) та плацентації.

На стадії ембріогенезу відбуваються інтенсивне диференціювання клітин організму плода, формування внутрішніх органів і систем. Вже на 3-4-му тижні вагітності утворюються передній (майбутня голова) і задній кінці, формуються всі органи і системи організму. Органогенез починається з розвитку і диференціювання нервової трубки (у подальшому – нервової системи) та серцево-судинної системи, відбувається диференціація дихальної системи, органів травлення, сечовидільної системи (майбутні нирки), закладаються кістки, хребет, м'язи, шкіра тощо. На 4-му тижні утворюється пуповинний канатик, завдяки якому плід може вільно рухатися в навколоплідних водах у порожнині матки, саме через його судини здійснюються живлення, кровопостачання, газообмін організму плода. Скорочення серця виникає вже на 22-23-й день вагітності.

До кінця другого місяця вагітності у плода формуються стравохід, шлунок, кишечник, зародки печінки, підшлункової залози. На 8-9-му тижні вагітності практично всі органи та системи вже сформовані, починає функціонувати плацента, через яку здійснюються газообмін (дихання) плода, забезпечення його поживними речовинами, виведення продуктів обміну та життєдіяльності; на 11-му тижні з'являються дихальні рухи.
На дію пошкоджуючих факторів ембріон відповідає формуванням вроджених вад розвитку та ембріопатій.

Можливі несприятливі наслідки при дії пошкоджуючих факторів:

  • формування вроджених вад розвитку;
  • загроза переривання вагітності;
  • самовільне переривання вагітності;
  • передчасні пологи;
  • мертвонародження.

Провідні фактори ризику у період ембріогенезу:

  • несприятливий вплив факторів навколишнього середовища: фізичних, хімічних, екологічних;
  • гострі та хронічні урогенітальні інфекції у матері;
  • гострі та хронічні внутрішньоутробні інфекції: вірус краснухи викликає краснушну ембріофетопатію (вроджені вади серця, органів зору, слуху), недоношеність, затримку внутрішньоутробного розвитку, діафрагмальну килу, ранній цукровий діабет; цитомегаловірус є причиною вроджених вад розвитку; герпетичні віруси, стрептококи групи В, токсоплазма викликають тяжкі ураження центральної нервової системи, зокрема вроджену гідроцефалію, ураження органів зору (хоріоретиніт, катаракту), дихальні та гастроінтестинальні розлади;
  • генна та хромосомна патологія;
  • застосування медикаментозних препаратів на ранніх строках вагітності (період ембріогенезу) – гормонів, антибіотиків (особливо тетрацикліну), сульфаніламідів, антигістамінних засобів та ін.);
  • цукровий діабет у матері, у тому числі гестаційний;
  • імунологічна несумісність матері та плода;
  • алкоголізм, тютюнокуріння, наркоманія майбутніх батьків.

Період внутрішньоутробного розвитку, який триває з 76-го дня (або з 12-го тижня) вагітності до народження дитини, є фетальним періодом (fetus – плід) – відбувається подальший розвиток органів і систем організму плода.

Протягом раннього фетального періоду (76-180-й день, 12-24-й тиждень вагітності) плід відрізняється значною морфофункціональною незрілістю, водночас продовжуються розвиток та формування внутрішніх органів та систем організму дитини, спостерігаються інтенсивні темпи росту.

Після 16-20-го тижня вагітності починають функціонувати органи травлення. Так, із 16-го тижня внутрішньоутробного розвитку для плода характерне амніотрофне живлення – заковтування навколоплідних вод, які забезпечують розвиток та формування шлунково-кишкового тракту, мають поживні функції та імунобіологічні властивості. Таке харчування є підготовкою до лактотрофного вигодовування дитини материнським молоком, що є найбільш корисним для організму матері та немовляти.

З 18-го тижня внутрішньоутробного розвитку клітини легенів плода – альвеолоцити ІІ типу – починають продукування сурфактанту – специфічної речовини, що забезпечує ефективне легеневе дихання. Сурфактант – комплекс фосфоліпідів та білків, що забезпечує функцію дихання, газообмін альвеол, сприяє розправленню легень та виконує роль їх імунобіологічного захисту. У разі недостатності сурфактанту при передчасних пологах у дитини відмічають розлади дихання, що вимагає інтенсивного лікування із застосуванням препаратів екзогенного сурфактанту та штучної вентиляції легень.

Протягом раннього фетального періоду завершуються формування плаценти та диференціація зовнішніх статевих органів, продовжується розвиток нервової системи, розвивається кора головного мозку, рухи плода стають більш активними.

З 18-22-го тижня вагітності дитина здатна чути голос матері, батька, а також інші звуки, тому з нею потрібно спілкуватися – це стимулюватиме її розвиток.

Пізній фетальний період починається з 24-го і триває до 40-го тижня вагітності (181-286-го дня). Органи та системи плода вже практично сформовані, водночас до 36-37-го тижня вагітності відрізняються морфофункціональною незрілістю.

З 6-7-го місяця (24-28-го тижня) вагітності у плода починають функціонувати нирки; сеча, що утворюється, виводиться в навколоплідні води.

З 24-26-го тижня починаються більш активний синтез та екскреція (виділення) сурфактанту, що сприяє розвитку легень плода, формуються альвеоли. Проте синтез сурфактанту стає досить зрілим тільки після 34-го тижня, що забезпечує можливість самостійного ефективного дихання дитини в разі передчасного народження.

Протягом пізнього фетального періоду інтенсивно розвивається нервова система, плід отримує інформацію від органів чуттів, починає розрізняти певні запахи, смаки і звуки; формується зорове сприйняття.

На 37-41-му тижні вагітності організм дитини повністю сформований, вона готова до народження та початку раннього грудного вигодовування.

Фактори ризику протягом фетального (плодового) періоду

Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез матері: медичні аборти, невиношування, мертвонародження, смерть дітей в неонатальному періоді, народження дитини із вродженою патологією, запальні гінекологічні захворювання.

Ускладнений перебіг вагітності

Екстрагенітальна патологія: захворювання серцево-судинної системи, вади серця (вроджені, набуті), гіпертонічна хвороба, вегетосудинна дистонія, захворювання органів дихання, цукровий діабет, урогенітальні інфекції, персистуючі TORCH-інфекції.

Акушерські ускладнення: хронічна фетоплацентарна недостатність, патологія плаценти та навколоплідних вод (недостатність плаценти, петрифікати, кальцифікати, передлежання плаценти), багатоводдя, маловоддя, гестози вагітних, акушерські кровотечі в II і III триместрах, ізосенсибілізація за системою АВО, резус, відшарування плаценти, хоріоамніоніт, ендометрит, інфекція статевих шляхів (стрептококи групи В, генітальний герпес), невиношування вагітності, багатоплідна вагітність.

Ускладнення пологів: материнська інфекція при пологах (температура тіла >37,6 °С), хоріоамніоніт, ендометрит, інфекція пологових шляхів, безводний період понад 24 години – септичний ризик, сідничне та інші патологічні передлежання плода, передчасні пологи, відшарування плаценти, медикаментозна стимуляція пологів, порушення серцевого ритму плода, гостра гіпоксія плода, патологія пуповини (вузли, випадіння петель).

Сучасні перинатальні технології спрямовані на фізіологічне ведення вагітності та пологів із відповідною підготовкою подружніх пар до сімейних (партнерських) пологів.

Фізіологічні пологи – це пологи зі спонтанним (самостійним) початком пологової діяльності на 37-42-му тижні вагітності у жінок з низьким ризиком, пологи в головному передлежанні плода, стан матері та дитини задовільний. Відразу після народження здійснюється контакт матері та дитини – «шкіра-до-шкіри», ранній початок грудного вигодовування при забезпеченні підтримки теплового ланцюжка (профілактика переохолодження дитини).

Межі нормальної температури тіла новонародженого

Межі нормальної температури тіла новонародженого – 36,5-37,5 °С у перші дні життя при вимірюванні в аксилярній ямці. Тепловий ланцюжок складається з 10 кроків:

1. Тепла пологова кімната або операційна.

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів. Оптимальною (безпечною) для породіллі та дитини вважається температура навколишнього середовища 25-28 °С.

Все необхідне для зігрівання новонародженого (стерильні пелюшки або рушники, шапочка, шкарпетки, ковдра) треба підготувати і нагріти завчасно.

2. Негайне обтирання дитини.

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обтерти тіло і голову дитини сухими теплими стерильними пелюшками та покласти немовля на живіт матері. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину шапочку і шкарпетки, вкрити сухою теплою пелюшкою або ковдрою.

3. Контакт «шкіра-до-шкіри».

Контакт «шкіра-до-шкіри» ефективно запобігає втраті тепла та сприяє колонізації дитини мікрофлорою матері. Немовля і мати знаходяться під спільною ковдрою аж до повного лікарського огляду та переведення до післяпологового відділення.

Температуру тіла новонародженого вимірюють в аксилярній ямці електронним термометром через 30 хвилин після народження.

4. Грудне вигодовування.

Грудне вигодовування потрібно починати якомога раніше (бажано протягом першої години після пологів), коли дитина виявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір'ю в контакті «шкіра-до-шкіри»: повертає голівку, висовує язика, повзе до грудей. Не слід примусово розпочинати перше годування немовляти, якщо воно не проявляє вказаних ознак.

5. Відкласти зважування та купання.

Купання та зважування новонародженого відразу після пологів призводять до втрати тепла, тому ці процедури треба відкласти.

Кров та меконій частково видаляють зі шкіри малюка при обсушуванні після пологів. Залишки нормальної змазки у дитини не видаляють. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважувати та обмірювати дитину необхідно після першого прикладання до грудей, найкраще – перед переведенням до післяпологового відділення.

6. Правильно одягнути та загорнути дитину.

Туге сповивання шкідливе для дитини, оскільки зменшує ефективність підтримання нею тепла, обмежує рухи, у тому числі й дихальні.

Для вдягання дитині в перші години після народження обов'язково потрібні чисті шапочка та шкарпетки.

7. Цілодобове сумісне перебування матері та дитини.

Немовля повинно цілодобово знаходитися разом із матір'ю в одному приміщенні. Це дозволяє підтримувати температуру тіла дитини та годувати її за вимогою, а також обмежити контакт новонародженого з медичним персоналом та практично ліквідувати ризик внутрішньолікарняної інфекції. Досвід упровадження спільного перебування матерів та новонароджених у родопомічних закладах України з 1996 року засвідчив його ефективність щодо підтримки грудного вигодовування та зниження рівня гнійно-септичних і нозокоміальних інфекцій.

Догляд за пуповиною у відділенні сумісного перебування

  • Обов'язкове та ретельне миття рук медперсоналом та матерями.
  • Пуповинний залишок не треба накривати пов'язками або підгузками, він повинен бути відкритим.
  • Немає необхідності обробляти пуповинний залишок без ознак запалення антисептиками та антибактеріальними засобами.
  • Одяг дитини повинен бути чистим.
  • У разі забруднення пуповини (залишками сечі, випорожнень, олії) необхідно відразу промити її теплою кип'яченою водою з милом та ретельно просушити стерильною пелюшкою або серветкою.
  • Підтримувати пуповинний залишок завжди сухим та чистим.
  • Стежити за ймовірними ознаками інфекції.

Догляд за пуповинним залишком або ранкою після виписки

Дитину можна виписувати додому з пуповинним залишком без ознак інфекції, але важливою умовою є навчання матері основним правилам догляду за пуповинним залишком або ранкою:

  • підтримувати пуповинний залишок або ранку завжди сухими та чистими;
  • не накривати пуповинний залишок підгузками;
  • не застосовувати без показань (інфекція) антисептики та антибактеріальні препарати;
  • ретельно стежити за ймовірними ознаками інфекції.
  • мати знає про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися за допомогою:
– дитина погано ссе груди;
– порушення дихання (часте або утруднене);
– гіпо- або гіпертермія;
– пупкова ранка почервоніла або почала гноїтися;
– гіпотонія або підвищена збудливість дитини;
– розлади травлення (діарея).